Παρουσίαση Κλινικού Περιστατικού Οστικής Ανάπλασης με Μη Απορροφήσημη Μεμβράνη Ενισχυμένη με Τιτάνιο
Με τον όρο κατευθυνόμενη οστική ανάπλαση αναφερόμαστε στην ανάπλαση του οστού από τις οστεοβλάστες της υπολειπόμενης φατνιακής ακρολοφίας με την βοήθεια μιας ημιδιαπερατής μεμβράνης μέσω αποκλεισμού των επιθηλιακών κυττάρων και των κυττάρων του συνδετικού ιστού. Η πρώτη αναφορά σε αυτήν έγινε το 1957 από τον Murray. Συχνά η κατευθυνόμενη οστική ανάπλαση συγχέεται με την κατευθυνόμενη ιστική ανάπλαση επειδή και οι δύο βασίζονται στον ίδιο μηχανισμό αποκλεισμού. Η διαφορά τους έγκειται στο ότι η κατευθυνόμενη οστική ανάπλαση αφορά αποκλειστικά και μόνο στην ανάπλαση οστού από τις οστεοβλάστες της υπολειπόμενης φατνιακής ακρολοφίας, ενώ με την ιστική ανάπλαση αναπλάθονται εκτός από οστούν, κύτταρα περιρριζίου και οστεΐνης.
Τα υλικά που χρησιμοποιούνται είναι μεμβράνες απορροφήσιμες (πχ κολλαγόνου, πολυγαλακτικού οξέος και πολυγαλακτίνης) ή μη απορροφήσιμες (πολυτετραφθοροαιθυλενίου με ή χωρίς ενίσχυση τιτανίου – ePTFE). Πολύ συχνά επιλέγονται επίσης και οστικά μοσχεύματα (αυτογενές, αλλομόσχευμα, ξενομόσχευμα ή αλλοπλαστικό υλικό) που λειτουργούν υποστηρικτικά στην διατήρηση του χώρου. Τα μοσχεύματα αναλόγως και με την σύνθεση τους μπορεί να επάγουν την σύνθεση οστού να είναι δηλαδή οστεοεπαγωγικά ή να δημιουργούν ένα πλέγμα πάνω στο οποίο θα αναπτυχθεί το νέο οστό.
Οι μη απορροφήσιμες μεμβράνες δημιουργούν στους κλινικούς αρκετές δυσκολίες γιατί η χρήση τους απαιτεί αρκετή δεξιοτεχνία και ίσως η έλλειψη εμπειρίας να σχετίζεται με μεγαλύτερη πιθανότητα αποκάλυψης τους στο στοματικό περιβάλλον το οποίο με την σειρά του σχετίζεται με χαμηλότερα ποσοστά πλήρωσης με νεόπλαστο οστό. Η ερώτηση που προκύπτει είναι γιατί κάποιος να επιλέξει μια μη απορροφήσιμη μεμβράνη, την στιγμή που υπάρχουν απορροφήσιμες μεμβράνες οι οποίες πλέον προσφέρουν εξίσου καλά αποτελέσματα οστικής ανάπλασης και μάλιστα με βιβλιογραφική τεκμηρίωση.1 Η απάντηση είναι ότι οι μη απορροφήσιμες μεμβράνες διατηρούν τον χώρο κάτω από την μεμβράνη για περισσότερο χρόνο και καλύτερα από τις απορροφήσιμες, κάτι που έχει μελετηθεί στην βιβλιογραφία επί σειρά ετών.
Σε μια πρόσφατη τυχαιοποιημένη κλινική μελέτη συγκρίνονται τα αποτελέσματα οστικής ανάπλασης με ταυτόχρονη τοποθέτηση εμφυτεύματος μονήρους εμφυτεύματος στην αισθητική ζώνη σε 27 ασθενείς.2 Οι βλάβες ήταν τύπου οστικής οπής (dehiscence) ή οστικής θυρίδας (fenestration). Στη μία από τις 2 ομάδες το ξενομόσχευμα καλύφθηκε με απορροφήσιμη μεμβράνη κολλαγόνου και στην άλλη ομάδα καλύφθηκε με μη απορροφήσιμη μεμβράνη (ePTFE). Οι ερευνητές συνέκριναν την κατακόρυφη πλήρωση της οστικής βλάβης και το οριζόντιο πάχος αναπλασθέντος οστού την ημέρα της ανάπλασης και 6 μήνες μετά. Τα αποτελέσματα ήταν συγκρίσιμα ως προς και τις δύο κλινικές 2 παραμέτρους που μετρήθηκαν. Εκεί που υπήρχε όμως στατιστικά σημαντική διαφορά ήταν στην διατήρηση του οριζοντίου πάχους 6 μήνες μετά, με την μη απορροφήσιμη μεμβράνη να υπερτερεί. Συγκεκριμένα και στις δύο ομάδες υπήρξε μια απώλεια στο οριζόντιο πάχος 6 μήνες μετά την επέμβαση αλλά η απορροφήσιμη μεμβράνη είχε μεγαλύτερη απώλεια, κάτι που δείχνει ότι μια απορροφήσιμη μεμβράνη δεν διατηρεί τόσο καλά το χώρο ακόμα και αν υποστηρίζεται από οστικό μόσχευμα.
Στο κλινικό περιστατικό που ακολουθεί, μια υγιής γυναίκα 59 ετών προσήλθε στο ιατρείο με κύρια αιτία προσέλευσης την αποκατάσταση της λειτουργίας του στόματος στην αριστερή γνάθο. Μετά την κλινική και ακτινογραφική εξέταση (εικόνες 1Α και 1Β) διαπιστώθηκε ότι ο προγόμφιος # 25 είναι για εξαγωγή, η οποία και έγινε. Δύο μήνες μετά, η λήψη αξονικής αποκάλυψε ανεπαρκές οστό σε ύψος και πάχος (Seibert Class III)3 για την τοποθέτηση οδοντικού εμφυτεύματος στην θέση αυτή (εικόνα 2).
Για την αποκατάσταση του ελλείμματος στην περιοχή αποφασίστηκε να προβούμε σε κατευθυνόμενη οστική ανάπλαση με μεμβράνη μη απορροφήσιμη ενισχυμένη με τιτάνιο.
Η επιλογή του βέλτιστου χρόνου για να γίνει οστική ανάπλαση βασίζεται στα ιστολογικά ευρήματα μετεξακτικών φατνίων μιας μελέτης του Evian.4 Αυτό που συμπεραίνεται από την ιστολογική αυτή μελέτη είναι ότι η μέγιστη οστεοποιητική δραστηριότητα παρατηρείται ανάμεσα στην 4η έως την 8η εβδομάδα και από εκεί και έπειτα αρχίζει να φθίνει.
Μετά την αναισθησία έγινε κρημνός ολικού πάχους με απελευθέρωση του περιοστέου στο βάθος για να μην υπάρχει καθόλου τάση. Για τον ίδιο λόγο γίνονται 2 κάθετες συμπεριλαμβάνοντας τις μεσοδόντιες θηλές των γειτονικών δοντιών. Δεν μας προβληματίζει η μυλική μετατόπιση του κρημνού στο τέλος. Είναι κάτι που το επιθυμούμε για να υπάρξει και κάποια κάλυψη της υφίζησης που παρουσιάζουν τα δόντια ειδικά ο κυνόδοντας.
Μετά την αναπέταση των κρημνών και τον καλό καθαρισμό του οστού από υπολείμματα συνδετικού ιστού μπορούμε να διακρίνουμε καλύτερα το μέγεθος τη οστικής απώλειας (εικόνες 3Α και 3Β).
Η πλήρωση του κενού έγινε μόνο με αλλομόσχευμα στην προκειμένη περίπτωση FDBA, και κάλυψη με μεμβράνη e-PTFE τιτανίου η οποία σταθεροποιήθηκε με 2 καρφίδες Frios (εικόνες 4Α και 4Β).
Η μυλική μετατόπιση του κρημνού και η συρραφή έγιναν χωρίς τάση (εικόνες 5Α και 5Β).
Η μετεγχειρητική επούλωση ήταν άψογη, χωρίς αποκάλυψη. Τα αποτελέσματα διαπιστώνονται 8 μήνες μετά στην αξονική (εικόνα 6) και επιβεβαιώνουν ότι οι μη απορροφήσιμες μεμβράνες αποτελούν την χρυσή σταθερά στην οστική ανάπλαση.
Η αφαίρεση της μεμβράνης έγινε την ίδια μέρα με την τοποθέτηση του εμφυτεύματος (εικόνες 7Α και 7Β) και η τελική αποκατάσταση ακολούθησε κάποιους μήνες μετά (εικόνες 8Α και 8Β).
Το αποτέλεσμα παραμένει σταθερό 3 χρόνια μετά (εικόνες 9Α και 9Β).
